Formulaire de Baecke

(Questionnaire d'aide à l'évaluation de sa condition physique)

Le questionnaire ci-dessous retourne un score maximum de 15 points. Il faut ensuite convertir le score retourné en niveau de condition physique de 1 à 5.

Un score entre 0 et 3 correspond à un niveau de 1.
Un score entre 4 et 6 correspond à un niveau de 2.
Un score entre 7 et 9 correspond à un niveau de 3.
Un score entre 10 et 12 correspond à un niveau de 4.
Un score entre 13 et 15 correspond à un niveau de 5.

Au quotidien
1- Quel est le niveau de votre dépense physique habituelle en semaine?
2- Pendant mes activités durant la journée, je suis assis(e):
3- Pendant mes activités durant la journée, je suis debout:
4- Pendant mes activités durant la journée, je marche:
5- Pendant mes activités durant la journée, je porte des charges lourdes:
6- Pendant mes activités durant la journée, je transpire:
7- Après ces activités, je suis fatigué(e) physiquement:
8- En comparaison avec d’autres personnes de mon âge, je considère que mes activités quotidiennes sont physiquement:
Trajets
9- Combien de minutes par jour passez-vous à vous déplacer (marche, escaliers, vélo, roller, trottinette, ... hors véhicules motorisés) pour aller et revenir du travail, de l'école, promener le chien ou faire des courses ?
Sports
10- Pratiquez-vous un (ou des) sport(s) régulièrement ?
Loisirs
18- Pendant mes activités de loisirs, je suis assis(e) devant la télévision, une console ou un ordinateur ou j'écoute de la musique, je lis, ...:
19- Pendant mes activités de loisirs, je marche (seul(e), en famille, avec mon chien, ...):
20- Pendant mes activités de loisirs, j'ai des activités physiques (bricolage, jardinage, shopping, ...):
21- Pendant mes activités de loisirs, en plus de mes activités sportives régulières, je fais aussi du sport:
22- Pendant mes activités de loisirs, je transpire (pensez au jardinage, à la marche, au bricolage, ...):
23- En comparaison avec d’autres personnes de mon âge, je considère que mes activités de loisirs sont physiquement :